お問い合わせはお電話(フリーダイヤル:0120-352-675)またはお問い合わせフォームからわたしたちパル企画は「おおさかパルコープ」「よどがわ市民生協」の保険代理店として、暮らしに必要な保険とサービスを組合員さんの立場で提案・提供し、組合員さんに安心をお届けします。終活に向けてのご準備 コープの葬儀保険

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自動車保険お見積り

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この度はコ-プがおすすめする自動車保険のお見積りのご依頼をいただきまして誠にありがとうございます。
現在自動車保険は保険会社ごとに独自で保険料を設定しており、皆様のお車の車種や各種条件により異なってしまいます。 正確なお見積りをご案内する為に、大変お手数ではございますが、下記に現在のご契約条件をご記入いただき送信していただきますようお願い致します。
パル企画へ到着しだいお見積書をお作りし、資料とともに郵送させていただきます。お手元に届くまで約3~4日程度かかる場合がございますので、予めご了承くださいませ。
尚、満期日がお近い場合や、お急ぎの場合は、お手数ですがご連絡くださいませ。
※印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。

1.組合員さま及びご契約者さまについて

生協の加入 おおさかパルコープ
大阪よどがわ市民生協
未加入
組合員コード
※未加入の場合は必要ありません
組合員様お名前 (山田 太郎)
フリガナ
ご住所 (123-4567)
市町村 (大阪市都島区東野田町2丁目)

番地以下 (9-7 K2ビル7F)
TEL (06-1234-5678)
FAX (06-1234-5678)
E-Mail (info@hoken-pal.co.jp)
パル企画から商品・サービス等に関するご案内(資料)が必要な方はチェックをつけて下さい。
ご契約者様お名前 (山田 五郎)
組合員様とのご関係 本人  同居   別居

2.現在お乗りのお車について(車検証でご確認ください)

車名
型式
車台番号
初年度登録 昭和  平成 
装備について ハイブリッド車
電気自動車
盗難防止(イモビライザー)
盗難防止(GPS追尾装置)

3.運転される方について

お車を主に使用される方
(被保険者)のお名前
お車を主に使用される方
(被保険者)の生年月日
組合員との関係 本人  同居  別居
主に運転される方の
免許証の色
ゴールド  ブルー  グリーン 
主に運転される方の
免許証の有効期限
お車の主な使用目的 レジャー  通勤通学  業務
年間走行距離 km(半角数字)
同居親族で最も
若い運転者

歳(半角数字)

その方は?
同居のご家族以外の方 運転する  運転しない

4.現在のご契約について

現在の加入状況 保険会社名
証券番号
契約年数
満期年月日
ノンフリート等級 等級
現在の保険期間内で保険を
使用した事故の有無
ある  なし

「ある」の方、事故の回数

5.補償の内容について

下記の記載項目内容 現在の契約内容  見積希望内容
車両保険 あり(一般車両保険)  あり(車対車+A車両保険)  なし
車両保険評価価格 万円
車両免責金額 0円  5万円  10万円  0~10万円  5~10万円
その他 万円
車両免責0特約 なし  あり
対人賠償 無制限  契約・・金額 万円
対物賠償 無制限  契約・・金額 万円
対物超過修理差額費用 なし   あり
人身傷害 なし  あり・・ 万円
人身傷害搭乗中限定 なし  あり
搭乗者傷害 万円
ファミリーバイク特約 契約なし  人身傷害型  自損型
代車特約 なし  あり・・日額 千円
弁護士費用特約 なし  あり
その他特約 なし   臨時運転者特約  事故故障付随費用 
上記以外
払込方法 年払  月払

募集代理店 御中
今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、上記の保険会社の各種商品やサービスの案内等のために、貴社がその提携先である保険会社の代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。

  


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